正本
****市第*人民医院
***项目供应商书面报价响应文件
公司名称：
联系人：
联系电话：
邮箱：
附件*：
承诺函
****市第*人民医院：
（响应供应商名称）作为参加本次书面报价活动（项目：）的响应人，现郑重承诺：
*、具备《中华人民共和国****法》第***条第*款和本项目规定的条件：
（*）具有独立承担民事责任的能力；（*）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；（*）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；（*）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；（*）参加****活动前*年内，在经营活动中没有重大违法记录；
（*）法律、行政法规规定的****条件；
（*）本项目提出的特殊条件。
*、完全接受本项目书面报价需求规定，如对书面报价需求有异议，已经在递交响应文件截止时间届满前依法进行维权救济，不存在对书面报价需求有异议的同时又参加书面报价活动以求侥幸成交或者为实现****非法目的的行为。
*、参加本次书面报价活动，不存在与单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的****响应人参与同*合同项下的书面报价活动的行为。
*、参加本次书面报价活动，不存在和****响应人在同*合同项下的书面报价项目中，同时委托同*个自然人、同*家庭的人员、同*单位的人员作为代理人的行为。
*、如果有《****省****当事人诚信管理办法》（川财采[****]**号）规定的记入诚信档案的失信行为，将在响应文件中全面如实反映。
*、响应文件中提供的能够给予采购人带来优惠的任何材料资料和技术、服务、商务等响应承诺情况都是真实的、有效的、合法的。
本公司对上述承诺的内容事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项存在虚假，我公司愿意接受以提供虚假材料谋取成交追究法律责任。
响应人名称（加盖公章）：
法定代表人/负责人或授权代表（签字）：
日期：**年**月**日
附件*：
报名函
****市第*人民医院：
经研究，我方决定参加贵院项目的书面报价。为此，我方郑重声明以下内容，并负法律责任。
*、我方提交的所有报名资料真实合法有效。
*、如果我方的报名文件被接受或我公司为成交公司，我方将履行报名文件中规定的每*项要求，并按我方的承诺按期、保质、保量提供货物。
*、我方理解，最低报价不是比选的唯*条件，你们有选择质优价廉产品的权利。
*、我方愿按《中华人民共和国民法典》履行自己的全部责任。
*、我方同意遵守贵院有关书面报价活动的各项规定。
报名人代表姓名、职务：
报名人单位全称（公章）
报名人代表签字：
地址：
电话：
**邮箱：
年月日
附件*：
项目承诺函
为了维护供需双方的共同利益，本着平等互利，协商*致，共同发展的原则，我公司承诺：
*.保证提供的产品是合法经营的，产品质量符合国家、省及市相关法律法规及行业标准，并对提供给院方的产品质量负责。
*.保证提供产品经营（生产）合法性的证明文件（包含但不限于《产品经营（生产）许可证》、《营业执照》、《产品注册证》、合法授权书、委托书等）。
*.保证提供的产品的包装和标识符合相关规定，且包装无损坏、标识清楚、在效期之内。
*.保证已供货产品发现的质量问题必须无条件的给予换货。
*.价格承诺：*年内不能高于****同级医疗机构价格，若高于按医院相关制度进行处理。
*.严禁虚假响应，若因虚假响应导致的*切责任全部由供方负责，同时医院有追究相关责任的权利。
承诺单位：
承诺人：
日期：**年**月**日
附件*：
****市第*人民医院供应商廉洁承诺书
根据医院党风廉政以及医药领域腐败问题集中治理的工作的要求，作为参与医院合作供应商，做出如下郑重承诺：
*.在业务往来中，严格遵守医院廉洁建设的各项制度和规定，并支持医院执行有关规定和制度。
*.本公司（含工作人员）决不以任何名义向医院工作人员（含配偶、子女、亲属****共同利益关系人员）赠送礼品（包括但不限于礼金、股份、有价证券和贵重物品等)；不得为医院工作人员（含配偶、子女、亲属及****共同利益关系人员）安排工作，以及支付应由其个人自付的各种费用（包括但不限于住宅装修、食宿、子女出国、食宿等）
*.本公司（含工作人员）不得为谋取私利擅自与医院工作人员（含配偶、子女、亲属****共同利益关系人员）进行私下商谈或者达成默契。
*.本公司（含工作人员）不得以洽谈业务、签订合同等为借口，邀请医院工作人员（含配偶、子女、亲属及****共同利益关系人员）外出旅游或进入营业性娱乐场所。
*.本公司发现医院工作人员（含配偶、子女、亲属及****共同利益关系人员）有违反本承诺行为倾向的，应及时提醒纠正并向医院纪委（电话：****-*******）举报。
*.经医院监督部门核实认定发现本公司（含工作人员）违反承诺，医院可立即取消与公司的合作，同时医院可保留追究其相应的法律责任。
承诺方：
法人代表（或委托人）：
年月日
****市第*人民医院防止利益冲突报备表（供应商用）
| 供应商名称 |
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在医院销售的设备、耗材、药品、物资、基建、维修、工程等名称（只写大类） |
|
| 医院职工本人、配偶、子女、子女配偶及****共同利益关系人在该企业合作或任职情况 |
□否 |
| 医院职工本人、配偶、子女、子女配偶及****共同利益关系人在该企业合作或任职情况 |
□是 |
医院职工姓名 |
|
在该企业合作或任职情况 |
□是 □否 |
合作方式及在该企业担任职务 |
|
| 医院职工本人、配偶、子女、子女配偶及****共同利益关系人在该企业合作或任职情况 |
□是 |
职工配偶、子女、子女配偶及****共同利益关系人姓名 |
与该职工关系 |
合作方式及在该企业担任职务 |
| 医院职工本人、配偶、子女、子女配偶及****共同利益关系人在该企业合作或任职情况 |
□是 |
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| 医院职工本人、配偶、子女、子女配偶及****共同利益关系人在该企业合作或任职情况 |
□是 |
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| 医院职工本人、配偶、子女、子女配偶及****共同利益关系人在该企业合作或任职情况 |
□是 |
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| ****需要报备的情况： |
| *、本公司郑重承诺，以上填写情况属实、准确、完整，并自愿接受医院审查；委托代理人签名的请*并提交委托书。*、如以上信息发生变化，将及时向医院纪检监察室及主管科室报备；*、如不如实报备，*经查实，本公司承担相应责任。报告公司（签章）： 法人及委托代理人： 报告时间： |
附件*：
法定代表人授权委托书
****市第*人民医院：
（报名公司名称）法定代表人授权我公司（职务或职称）（姓名）为我单位本次报名授权代理人，全权处理此次（医院名称）项目书面报价活动的*切事宜。
特此授权。
（附法人及授权代理人身份证复印件）
单位名称（公章）：
法定代表人签字：
授权代理人签字：
年月日
附件*：
****市第*人民医院货物报价单
报名公司名称：日期：年月日
| 货物注册名称/货物名称 |
品牌 |
规格型号 |
生产厂家 |
注册证号/备案号/**** |
单位 |
数量 |
单价（*元） |
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*.合同和到货期限：承诺成交/中标后，在院方要求时间内完成合同签订，(否则取消成交/中标资格，院方顺延第*家商家成交/中标或者重新采购)，签合同之日后个日历日内货到医院指定地点安装调试完毕。
*.质保条件及期限：该货物质保期年，接到报修通知后小时响应，小时内工程师到达现场，是否提供备用机是£否□，
个日历日不能修复提供备用机。
*.付款方式及期限：货到验收合格收到发票后**个日历日内支付合同总金额的**%，*个月内付合同总金额的**%，余款**%*年内付清。
*.承诺提供的所有的响应文件符合相关法律法规及行业标准等及本次项目需求的要求，否则导致的*切后果（比如****商家对授权的质疑投诉，虚假响应等）由报名公司承担*切后果。医院自行采购项目，按医院内控制度确定成交公司后在医院官网进行公示，公示日期*个日历日，公示期满无异议通知成交公司签订合同。
*.本人已熟读以上条款并代表报名公司同意以上条款。签名：
报价人签名：联系电话：
货物配置清单
| 序号 |
品名 |
品牌 |
规格型号 |
生产厂家 |
单位 |
数量 |
最终单价（元） |
标配 |
选配 |
备注 |
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附件*：
相关产业发展情况及市场供给情况
*、相关产业发展情况（备注：详细描述该行业的发展及贵公司在该行业的*个发展情况；从事该行业的公司在川内及全国覆盖面是否广泛，基本是怎样的*个情况；该行业产品在国内的进口与国产覆盖比例、以及进口和非进口产品的区别等等。）
*、市场供给情况（详细描述公司所投品牌产品在目前能够提供给国内市场的产品总量及供给是否充足等等）：
附件*：
同类采购项目历史成交信息情况
备注：请根据实际要求填写，如公司所投品牌同类产品近*年的历史成交信息（至少包含项目名称、品牌型号、成交金额，成交单位）等等，可提供合同复印件、成交通知书、发票复印件等等作为佐证资料。
*.*.附件*：
中小企业声明函
本公司郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司参加****市第*人民医院的（项目名称）书面报价活动，提供的产品全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
若供应商不提供本函，则视为响应货物的生产厂家为非中小企业！
企业名称（盖章）：
日期：
附件**：
生产厂家及各级代理商资质
附件**：
响应货物技术参数及彩页
*、技术参数
*、彩页
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